Имаме удоволствието да ви представим едно видео, в което д-р Иоанна Мишева разказва за ефектите от пребиваване на висока надморска височина върху очите, какво трябва да се направи, за да се предпазят те и няколко елементарни похвата за оказване на първа помощ на пострадал с очен проблем. Под самото видео ще намерите подробния текст по темата, както и библиография и допълнителни препратки по въпроса.
МЦ "Фокус", Линк към видеото
Здравете, аз съм д-р Иоанна Мишева. По професия съм очен лекар и работя в медицински център “Фокус”. С товя видео искам да ви разкажа за това какво се случва с очите ни, когато сме на високо, какво можем да направим, за да се предпазим и какво трябва да имаме в аптечката си, за да можем да окажем адекватна първа помощ на пострадал с очен проблем.
Да започнем от тук: Какво се променя, когато се качваме на по-високо? С изкачване на по-висока надморска височина, количеството “атмосфера”, оказващо натиск върху даден обект намалява, следователно и атмосферното налягане намалява.
Защо ни интересува това? Защото тялото ни се оказва изключително чувствително към атмосферното налягане, което определя парциалното налягане на кислорода в средата,от което пък зависи преносът на кислород от белия дроб към кръвта. Т.е. с изкачване на по-висока надморска височина, намалява атмосферното налягане, а като следствие от това - парциалното налягане на кислорода и преносът на кислород от белите дробове към кръвта се затруднява. тялото е принудено да функционира в условия на хипоксия.
Друг фактор на средата, който се влияе от надморската височина, е ултравиолетовата радиация. При преминаването си през атмосферата, голяма част от УВ-лъчите се поглъщат от съдържащите се в нея озон, водни изпарения, кислород и въглероден диоксид. Не е изненада, че с всеки изкачени 1000 метра надморска височина, УВ радиацията се усилва с 10-12%. Също така е известно, че различните повърхностни отразяват в различна степен УВ-лъчите. Например за снега, този процент е около 80% - математиката остава за вас. (1)
На кратко: при пребиваване на висока надморска височина, очите ни са изложени на повишено количество УВ-лъчение при понижено количествоо на кислород. Интересно е, че различните структури на окото реаргират по различен начин на тези условия, като в повечето случаи промените са обратими и са пропорционални на надморската височина и времето, прекарано на нея.
Може би най-често страдат частите, които първи се срещат със суровите условия на високата планина - роговицата и конюнктивата. Зад гръмкото име “снежна слепота” стоят пораженията от страна на УВ-лъчите върху повърхностите на окоъо, като значение имат още ниските температури и сухият въздух. Колкото и страшно да звучи, състоянието е преходно и най-вероятно всеки от нас е изпитвал в определена степен симптомите. Те са: зачервяване на окото (появява след около 3-4 часа) и при засягане и на роговицата —и болка, сълзене, светобоязън. Може да има чуство, че в окото има нещо, също и отварянето на очите да бъде затруднено (т.нар. блефароспазъм). Предвид, че роговицата е най-богато инервираната тъкан в човешкото тяло, състоянието е свързано с изключителен дискомфорт, но при млади, здрави индивиди - бързопреходно. Като по-дългосрочна последица на суровите климатични условия в литературата се изброяват развитието на катаракта (макар че по темата няма достатъчно конкретни и категорични данни) и появата на т.нар външно перде (птеригиум) или пингвекула - доброкачествени образувания на конюнкивата, които се развиват бавно и дават възможност за проследяване от лекар и съответно лечение без особени проблеми. (2,3)
Високата надморска височина обикновено върви ръка за ръка с ниска влажност, което е предпоставка за изпаряване на слъзния филм от очите и промяна в осмоларитета на сълзите, което дестабилизира слъзния филм и се проявява като синдром на сухото око.(2, 3) Oт своя страна ниското налягане на кислорода при пребиваване на високо води до едем на роговицата в резултат на компрометирана функция на слоя клетки, отговорен да изпомпва излишната течност от нея - т.нар. ендотел. Резултатите от различни проучвания показват, че този оток се наблюдава при всички хора, пропорционален е на надморската височина и прекараното време на нея и по правило - обратим със завръщане в ниските земи. При здрави хора този процес не се отразява на зрението, тъй като не е свързан с промяна в нейната прозрачност, нито в кривината на й (а от там и пречупващата й сила). Има състояния обаче, при които това задебеляване на роговицата не е равномерно и кривините й се променят.
И тук е моментът да спомeнем книгата Into Thin Air, по която е заснет филмът “Еверест”. Сигурно сте се чудили какво точно се случи с единия участник в експедицията, та от един момент нататък започна да вижда размазано до такава степен, че вече не беше в състояние да се придвижва самостоятелно. Всъщност въпросният д-р Уедърс се е подложил на една процедура за премахване на диоптрите от миналото, наречена радиални кератотомии. При нея върху роговицата, която всъщност представлява значителна част от диоптричния апарат на окото, се правят от 4 до 8 разреза с диамантено ножче, като централната зона от 3-4мм се оставя интактна. Така се намалява пречупващата й сила и се неутрализира на късогледството.
След такава процедура при изкачване на високо се наблюдава хиперметропичен шифт (т.е. окото става далекогледо) поради неравномерно задебеляване на роговицата. При хора над 40-50 годишна възраст, които не са в състояние да компенсират този новопоявил се диоптер, зрителната острота може да падне дори под 30-40% за далеч, а за близо - да бъде невъзможно да видят часовника или gps-a си. Точно това е станало и с героя от филма Еверест- въпреки че на морското равнище е виждал прекрасно без очила, под влияние на ниското парциално налягане на кислорода, очите му са станали далекогледи, а възрастта му го е направила неспособен да компенсира тези диоптри. В интерес на истината, правени са проучвания дали надморската височина предизвиква промени и при пациенти, които са претърпели PRK i LASIK (лазерни корекции), като резултатите при тях са значително по-добри и дори и да се наблюдава някаква промяна в диоптера при изкачване, тя е в малка степен и няма документирани инциденти.
Какво e важното от всичко това? Ако сме се подложили на радиални кератотомии, един от съветите е при изкачване на високо, да носим няколко чифта (плюсови) очила с нарастващ диоптер (например +1, +2, +3 и т.н.). Ако плануваме изкачване на някой връх над 4000м е желателно да проверим състоянието на този слой от ендотелни клетки, за който стана дума в началото, отговорен за поддържането на роговицата прозрачна, защото има фамилни състояния, при които човек може и да не подозира, че има проблем с тях, докато те не декомпенсират. За целта има специални ендотелни микроскопи, с които за няколко минути абсолютно безболезнено и без да се докосва окото това се изследва.
Следващите структури, които се влияят от условията при изкачване на високо, са ретината, хранещите я съдове и зрителният нерв. Кръвоносните съдове в ретината се разширяват и нагъват, но тъй като това се наблюдава при близо 100% от височинните катерачи, се смята за нормален адаптационен механизъм. Също при голям процент от изкачилите се на високо се наблюдават интраретинни хеморагии - миниатюрни кръвоизливчета следствие на повишената чупливост на капилярите в тези условия. Те обаче не водят до намалено зрение, ако не засегнат частите от ретината, с които виждаме детали и цветове (макулата), визуализират се от офталмолог при специализиран преглед и по-скоро служат като белег за прекарано време на високо. На високо също така се наблюдава и оток на зрителния нерв, който сам по себе си не дава отражение на зрението, а лекарите все още не са единодушни дали корелира с развитието на височинна болест и в каква степен може да послужи като признак, че такава ще се развие. Комбинацията от споменатите микрокръвоизливи, отока на зрителния нерв и т.нар. ексудати в ретината се нарича “височинна ретинопатия” (4, 5)
Оказва се, че очите ни функционират различно на високо. Например зеничните реакции се забавят, наблюдава се леко затруднение в различаването на червено/зелено и на синьо от зелено, но то е обратимо след връщане на по-ниско равнище. Интересен е фактът, че зрението на тъмно се засяга значително с изкачване на високо: намалява с около 5% дори при 1060м, с 20% на 3500м, а на височина от около 4000м - с 35%, при условие, че не се изполва допълнителен кислород. (6)
Трябва да обърнем внимание и на въпроса за контактните лещи. От десетилетия те дават удобство и спестяват неловките ситуации на планинарите, но е важно да се знае, че т.нар. твърди контактни лещи не се считат за удачен избор за тези дейности. Конвенционалните меки контактни лещи се препоръчват за планинските активности, но при условие, че се спазват необходимите хигиенни мерки и при особено внимание за поява на признаци на раздразнение на окото, което може да е проява на бактериална инфекция на роговицата. Поява на болка в око, което е с контактна леща, се приема за признак на налична язва на роговицата. Незабавно се свалят контакните лещи, започва се терапия с антибиотични капки и се организира преглед от специалист. (7)
И тук е в сила максимата, че няма по-добро лечение от превенцията. В планината очите ни се нуждаят от предпазване - от UV лъченията, от отблясъците, от вятъра, от сухия въздух, включително когато е облачно или мъгливо. Излишно е да изтъкваме ползите от носене на тъмни очила и шапки с козирка или периферия. Но е важно да обърнем внимание как ни прилягат тези очила - трябва да покриват очите добре острани и отдолу, за да се елиминира попадане на отразени лъчи, да не дават изкривявания на образите и да запазват, а още по-добре и да засилват, контраста на наблюдаваните обекти. Индустрията се е погрижила да задоволи всеки наш каприз, така че можете да се възползвате от това изобилие и да се сдобиете с очила с различни категории UV- защита или да намерите подходящите за вас очила с фотосоларни стъкла, т.е. такива, които потъмняват с увеличаването на осветеността в средата. Логично, трябва да пазите и кожата си от слънце. Не забравяйте, че някой лекарства са фотосенсибилизатори и под влияние на слънчевата светлина могат да предизвикат кожни реакции, наподобяващи алергичните. Заслужава си да се осведомите и в случай, че приемате такива, е по-добре да си спестите излагането на слънце.
Особено при практикуване на рискови спортове, носете предпазни очила, които имат необходимите качества при травма да защитят очите ви.
Най-честите (и относително безобидни при правилно поведение) състояния, които изискват долекарска намеса, са т.нар. “напрашаване” на окото и фотокератитът, който ще ви сполети в слънчеви снежни дни без слънчеви очила. Когато нещо попадне в окото, бързо ще се проявят субективни оплаквания от дразнене, дискомфорт, ще се наблюдава зачервяване на окото и сълзене. В някои случаи (когато роговицата е “надраскана” от нещо, попаднало в окото), може незасегнатото око да започне да сълзи.Какво да правим?
Като начало трябва да НЕ търкаме окото, колкото и силно да е желанието за това. След това на помощ идват малките флакончета с физиологичен разтвор (стерилен) от аптечката. Те са доста удобни за промивка на окото, като тя се прави при широко отворени очи и по възможност - с промиване и под клепачите при поглед в противоположната посока. Т.е. когато промиваме под долния клепач, пострадалият гледа нагоре и обратно.
Желателно е да капнем в окото изкуствени сълзи, а още по-добре и овлажняващ гел. На пазара има същинско изобилие от такива, като особено удобни за аптечката са монодозите. Това обикновено стига, за да се постигне успокояване на окото и на пострадалия. Друг класически сценарий, може би не толкова често срещан сред по-прилежните планинари, е следният: Страхотен слънчев ден в планината, нищо че сме си забравили тъмните очила в колата. Стигнали сме крайната точка за деня, приготвяме се да си лягаме със сетни сили, когато очите ни започват да сълзят, да болят, клепачите все едно не могат да се отворят. Това е картината на въпросния фотокератит, който реално представлява засягане на повърхността на роговицата от UV-лъчите. Състоянието е бързопреходно и ако не настъпно вторично инфектиране, не крие особени опасности. За такива състояния в аптечката си е желателно да имате някакъв очен (!подчертавам очен, а не просто някакъв мехлем, тъй като кожните мехлеми са със съвсем различни концентрации на веществата и с различни помощни вещества и сами по себе си могат да раздразнят и увредят окото), като ключовото тук е той да не съдържа в себе си стероид, тъй като стероидите забавят епителизирането (т.е. заздравяването) на роговицата. Чудесна работа за хора, които не са лекари и не им е работата сами да си назначават антибиотици, е препаратът Корнерегел. Прилага се като се дръпне долния клепач и се постави малко количество. Ако случайно в аптечката имате стерилни очни компреси, това е прекрасна възможност да ги използвате. Поставят се след мехлема при затворен клепач, като за да останат стерилни, се пипат само от едната страна. Идеята им е да държат окото отдолу затворено, защото движението на крепача пречи чисто механично на реепителизацията, като не позволява на клетките, които запълват появилите се епителните дефекти, да се задържат на новото си място.
В случай на травма на окото, при която нещата изгледат драматично (изразено кръвонасядане, оток, наличие на чуждо тяло или видима рана) няма какво да се направи с подръчни материали от аптечка и трябва бързо да се потърси помощ от специалист.
Още по темата:
Chapter 2: The Effects of Extreme Altitude on the Eye and Vision
AirMedCourse/EMS-E_Chapter3.pdf
ABC of oxygen: Oxygen at high altitude
AAO - photokeratitis-snow-blindness
(1) World Health Organization. Global Solar UV Index (A Practical Guide). Geneva, Switzerland: WHO; 2002 (2) Lu P, Chen X, Liu X, et al. Dry eye syndrome in elderly Tibetans at high altitude (a population-based study in China). Cornea. 2008;27:545Y551 (3) Oslen EG, Ringvold A. Human cornea endothelium and ultraviolet radiation. Acta Ophthalmol. 1982;60:54Y56. (4)Frayser R, Houston CS, Bryan AC, et al. Retinal hemorrhages at high altitude. N Engl J Med. 1970;282:1183Y1184. (5) Morris DS, Somner J, Donald MJ, et al. The eye at altitude. Adv Exp Med Biol. 2006;588:249Y270 (6) Leid J, Campagne JM. Color vision at very high altitude. Color Res Appl. 2001;26(Supp):S281YS283. (7) Mader TH, Tabin G. Going to high altitude with preexisting ocular conditions. High Alt Med Biol. 2003;4:419Y430.
